e-mail: recepta.expert@gmail.com
tel. 793 426 213
O NAS
REGULAMIN
POLITYKA PRYWATNOŚCI
PUBLIKACJE
Search Site
Type and hit enter to search
0
Shopping Cart
Cart
SZYBKI CZAS REALIZACJI
KONSULTACJE 24H/7
DOŚWIADCZENI LEKARZE
BEZPIECZEŃSTWO
WYWIAD LEKARSKI
Wypełnij formularz medyczny
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Imię oraz nazwisko
*
Aktualna waga
*
Temperatura ciała
*
Wzrost w centymetrach
*
Czy choruje Pani na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nadciśnienie, miażdżycę, niedoczynność tarczycy, astęm, mięśniaki macicy)?
*
Czy przyjmuje Pani leki na stałe? Jeśli tak to jakie?
*
Ile czasu minęło od stosunku bez zabezpieczenia?
poniżej 72h
powyżej 72h
powyżej 120h
IMIĘ NAZWISKO
*
PESEL
*
ADRES
*
Email
*
Zgody (copy)
*
tak
Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli oraz mam ukończone 18 lat.
Zgody
*
tak
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Marta Błażewicz Praktyka Lekarska NIP: 5222771947
Wyślij
Back to top of page