WYWIAD LEKARSKI – ANTYKONCEPCJA

Name: WYWIAD LEKARSKI - ANTYKONCEPCJA
SKU: 8737
Price: 75.00 PLN
Availability: InStock

75,00 zł

Nazwa leku lub do decyzji lekarza

Ilość opakowań*

Waga*

Wzrost*

Temperatura ciała*

Czy choruje Pan/ Pani na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nadciśnienie, miażdżycę)?*

Czy choruje Pan/Pani na chorobę niedokrwienną serca?*

Czy przyjmuje Pan/Pani leki na stałe? Jeśli tak to jakie?*

Czy jest Pani w ciąży?

tak

nie

Czy choruje Pan/Pani lub chorowała na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (zakrzepicę żylną, zatorowość płucną)?*

tak

nie

Czy ktoś z rodziny chorował bądź choruje na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową?*

Czy przechodził Pan/Pani na jakieś operacje?*

tak

nie

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza.*

Dane pacjenta do e-recepty

Imię*

Nazwisko*

Pesel*

Numer telefonu*

Adres e-mail*

Ulica*

Nr domu/mieszkania*

Kod pocztowy*

Miasto*

Zgoda wymagana*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli oraz mam ukończone 18 lat.

Zgoda wymagana*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ka-medica Spółka z o. o., ul. Kamień polny, numer 16a, 05-806, Pęcice małe, REGON: 522389761, NIP: 5342652441.

Category: Antykoncepcja

Cart

WYWIAD LEKARSKI – ANTYKONCEPCJA

Dane pacjenta do e-recepty